別記様式第１号

特定建設工事共同企業体競争入札参加資格審査申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　壮瞥町長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　,

　　　　　年　　月　　日付けで公募のありました次の工事に係る競争入札参加資格について、関係書類を添えて申請します。
　なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　
２　

　　(1)　類似工事施工実績調書
　　(2)　工事実績証明書又はこれに代わる書面（契約書、共同企業体協定書等の写し）
　　(3)　配置予定技術者調書
　　(4)　経営事項審査結果通知書（共同企業体の代表者のみ）
    (5)　特定建設工事共同企業体協定書
　　(6)　その他契約担当者が必要と認める書類

注１　この申請書には、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分の切手をはった長３号封筒を併せて提出すること。
　２　「印」は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこと。

別記様式第２号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名

受注者名				

　
　
工
　
事
　
名
　
称
　
等
　
　	
工　事　名	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
	
発注機関名	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
	
施 工 場 所	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
	
契 約 金 額	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　
工　　　 期
　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　	
	
受 注 形 態	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	

　
　
　
工
　
事
　
概
　
要
　
　
　	
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　	
注１　公告において明示した当該工事と類似する施工実績例について記載すること。
　２　「受注社名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合に当該共同企業体の名称を記載すること。
　３　この様式は、申請者が共同企業体の場合は、各構成員ごとに作成すること。

別記様式第３号

　（発注者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　称号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　,

　次の工事を履行したことを証明願います。

事　業
　　　
年　度	
　　　　　　　　

　　　　　　　　	
　　　　
工事概要
　　　　	
　　　　
施工場所
　　　　	
　　　　
契約金額
　　　　	
　　　
工　期
　　　	
契　約
　　　
年月日	
完　成
　　　
年月日	
履　行
　　　
状　況	

　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　	
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　	
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　	
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　	
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　	
　上記工事を履行したことを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　発注者（証明者）　　　　　　　　　　　　　　　　　,

注１　共同企業体の構成員として受注した場合は、「契約金額」欄は共同企業体としての請負金額のほか当該共同企業体の構成員としての出資割合を記載すること。
　２　この様式は、発注者が壮瞥町以外の場合に係る実績を記載すること。

別記様式第４号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名
氏名				
最終学歴				
卒業年度	　　　　　　　　　　年卒	　　　　　　　　　　年卒	　　　　　　　　　　年卒	
法令による免許	　　　級　　　　　　　士	　　　級　　　　　　　士	　　　級　　　　　　　士	
	取得年月日	取得年月日	取得年月日	
	登録番号	登録番号	登録番号	
	　　級　　　施工管理技士	　　級　　　施工管理技士	　　級　　　施工管理技士	
	取得年月日	取得年月日	取得年月日	
	登録番号	登録番号	登録番号	

工

事

経

歴	工　事　名				
	発 注 機 関				
	施 工 場 所				
	契 約 金 額				
	工　　　期	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	
	従 事 役 員				
	工　事　名				
	発 注 機 関				
	施 工 場 所				
	契 約 金 額				
	工　　　期	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	
	従 事 役 員				
	工　事　名				
	発 注 機 関				
	施 工 場 所				
	契 約 金 額				
	工　　　期	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	
	従 事 役 員				
	工　事　名				
	発 注 機 関				
	施 工 場 所				
	契 約 金 額				
	工　　　期	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	　　年　月から　　年　月	
	従 事 役 員